個人情報提供の 同意書
【確認１】
つくば市ホー ムページ等には ，以下の情報を 掲載しますので ，ご確認をお願 いし ます。
□ 分 類 □ 性 別 □ 指 導内容 □ 資格 □ 指 導可能地域 □ 指導可能日 □ 指導条件 □ 活動歴
□ホー ムページアドレ ス(個人でＨＰ等 を開設されてい る方) □ 備 考 ※ 指導内容・ 資格・活動歴等 は講師情報登録 票に基づき掲載 しますが，一部 簡略 化したり，また 内容を変更して 掲載することが ありますので， ご了承ください 。
【確認２】
指導者を探し ている方から連 絡をいただいた 場合は，こちら から指導者の方 に一 度連絡を差し上 げますが，電話 をかけた時に不 在である場合や ，公的な機関か らの 申込みである場 合等には，生涯 学習上の目的で あることを確認 した上で，つく ば市 文化芸術課が， 提出された登録 票をもとに下記 の情報をお答え いたします。
□名 前 □ 性別 □ 住所 （字） □ 電話番号
つくば市文化 芸術課では，個 人情報につきく れぐれも取扱い に注意を払い， 適切 な管理を行いま す。ま た，生涯学習情報提 供事業以外の目 的では使用い たしません。
上記の件(確認 １)と合わせて ご了解をいただ ける場合は，こ の同意書に氏名 を記 入し，捺印をお 願いします。
平成 年 月 日
